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口头申请行政复议笔录

发布日期:2008-11-25 10:47

口头申请行政复议笔录

 

申请人:姓名             性别       出生年月    

身份证号码                 工作单位      

住所地(联系地址)                       邮政编码      电话      

 

申请人:  (法人或者其他组织名称)                                      

住所地(联系地址)                       邮政编码      电话      

法定代表人或者主要负责人姓名           职务    

 

委托代理人:姓名         电话                  

被申请人:名称                                     

行政复议请求:

事实和理由:

 

(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致。

 

             申请人(签名或者盖章):            

                  申请行政复议的日期        

                            记录人: